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实现职工医疗费用补助“一体化”管理实践探索

论文范文 时间:2018-09-13 手机版
  [实现职工医疗费用补助“一体化”管理实践探索]

摘要:职工基本医疗保险、企业补充医疗保险和“三不让”医疗救助构建起我局多层次多形式的职工医疗保障体系,

实现职工医疗费用补助“一体化”管理实践探索

[智库|专题]。本文结合实际,分析实现职工医疗费用补助“一体化”管理的必要性,提出完善的具体思,确保职工医疗费用补助机制的良好落实和长远发展。

关键词:医疗费用补助

管理一体化

上海铁路局在参加属地基本医疗保险后,建立由企业自行管理的职工医疗费用补助机制,并在管理实践中不断探索优化职工医疗费用补助流程,提高医疗帮扶工作的时效性和有效性,实现职工医疗费用补助“一体化”管理。

一、职工医疗费用补助及“一体化”管理的含义

上海铁路局职工医疗费用补助是由企业补充医疗保险与“三不让”医疗救助两部分组成。企业补充医疗保险是职工在地方医疗保险定点医疗机构医疗后,对个人负担的医疗费用给予补助,并设立起付标准与最高封顶额。资金筹集不超过上年全局职工工资总额的4%,由社保部门管理;“三不让”医疗救助是在享受基本医疗保险和企业补充保险规定待遇的基础上,对患病职工个人负担的医疗费用进行适度补助,偏重对患重大疾病职工及女职工特殊疾病、工伤职工等人群的补助,资金由单位及职工个人、社会共同筹集,体现互助性质,由工会管理。实现职工医疗费用补助“一体化”管理,就是通过整合企业补充医疗保险与“三不让”医疗救助的业务流程,简化操作程序,缩短补助款的兑现周期,从而惠及全体职工。

二、实现职工医疗费用补助“一体化”管理必要性

1 报销周期长。职工发生医疗费用后,先到单位社保部门报销补充医疗保险,补充医疗保险报销完毕后再到工会报销职工医疗救助,存在报销周期长、手续繁琐问题。

2 缺乏有效监督。补充医疗保险和“三不让”医疗救助实行单行线管理,单位经办人员在政策的认知和理解上不同,造成在政策执行过程中对报销范围的认定及病名的核定等不统一,直接影响职工的医疗补助待遇。

3 缺乏协调配合。两个部门“各念各家经”,有的基层单位经办人员能力有限、工作不主动,经常出现社保和工会对接不到位、出现问题时互相推诿。

三、完善职工医疗费用补助“一体化”管理具体思路

1 做好补充医疗保险与“三不让”医疗救助的制度衔接,完善企业补充医疗保障体系。建立企业补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析,有针对性地建立相应的补充医疗保险方案,在方案设计上遵循合法性原则、合理负担原则、有针对性原则、与基本医疗保险制度相衔接的原则,

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实现职工医疗费用补助“一体化”管理实践探索》(http://www.tengjiaoyu.com)。我局在两个层次的基础上建立企业补充医疗保险制度,即补充医疗保险制度与“三不让”医疗救助制度相结合,同基本医疗保险共同构建下部衔接的多层次多形式的职工医疗保障体系,既满足职工基本医疗需要,又考虑到患重大疾病人员医疗费用负担过重的问题,从而满足职工多元化的医疗需求,对企业长远发展非常必要。

2 建立统一的职工医疗费用补助管理系统,实现资源共享。整合上海铁路局原有企业补充医疗保险管理系统和“三不让”医疗救助系统,建立统一的职工医疗费用补助管理系统,实现“流程统一、软件统一、数据统一、运行安全高效”。补充医疗保险与“三不让”医疗救助实现同步结算,大大缩短补助款的兑现周期。同时提倡基层单位积极开设车间级用户,分别由车间一站段一社保中心(工会)逐级实现职工医疗费用补助网上受理一申报一审批流程,实现了当月申报当月结算,提高工作效率。

3 明确各部门的职责,严格检查考核,确保工作顺利开展。职工医疗费用补助是一项需要多部门配合的工作,要明确各部门的职责,避免出现“龙多不治”的情况。从职工医疗费用相关资料的收集、粘贴、系统数据录入受理、对录入数据、病种信息的核定申报到职工医疗费用的初审、复核及高额费用的审批,到补助款的拨付,每一个环节都应有明确的负责人,并建立内控制度,实行初审复核AB角互审,高额费用集体审批,系统操作实名制,各项环节有迹可循等原则,实现科学化、规范化的医疗费用补助流程。

4 加大医疗费用补助政策宣传力度,提高管理透明度。充分利用网络、报刊等各种宣传媒介,印发专题知识手册,开展知识竞赛等形式对医疗费用补助政策进行宣传,包括职工关注的就医流程、费用补助的标准和流程问题,对职工关心的热点问题进行梳理,并置换为通俗易懂、生动形象、易于职工理解的语言、图像,为职工答疑解惑。经办人员要建立良好的服务意识,更要注意工作的方式方法。把换位思考带入服务意识,热心讲解,诚心服务。另外,要在系统中开发职工查询医疗费用补助明细功能,加强监督,对弄虚作假等违规行为,要依法及时进行核实处理,进一步增强职工医疗费用补助工作的透明度和公正性。

参考文献

[1]陈立刚,关于建立企业补充医疗保险制度的思考[J],天津社会保险,2009,19(3):17-18

[2]刘海华,中国工会积极推动社会保障体系建设,努力构建帮扶困难职工长效机制[J],中国社会保险研究,2005(4):9-10

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